Odpowiedzialność szpitala za operację nieobjętą zgodą pacjenta

Osadzenie odpowiedzialności lekarza i szpitala w ramach prawno-etycznych

Życie każdego człowieka niezależnie od wieku, stanu zdrowia, reprezentowanego poziomu wiedzy, kultury, stanu rodzinnego i realnej społecznej przydatności jest wartością uniwersalną bez żadnego przymiotnika i podlega jednakowej ochronie prawnej. Jest niedopuszczalne ze względu na wymienione lub inne przesłanki dotyczące ofiary zbrodni zabójstwa wartościowanie jej życia i w związku z tym przenoszenie tych wartości na grunt przesłanek dotyczących wymiaru kary, o których mowa w art. 50 § 1-2 kk. Pomyłka lekarza, który w czasie operacji uszkodził inny organ pacjenta, nie może tego pacjenta obciążać. Skarżąca, wyrażając zgodę na zabieg operacyjnego uwolnienia nerwu pośrodkowego lewego nadgarstka, nie obejmowała zgodą powikłania po znieczuleniu, powstałego na skutek przypadkowego nakłucia opłucnowej, co spowodowało odmę płuc, znaczne dolegliwości bólowe i konieczność dłuższego leczenia szpitalnego. Należało w tej sytuacji rozważyć, czy tego rodzaju działanie, polegające na przypadkowym uszkodzeniu organu pacjenta w czasie zabiegu lekarskiego, może być uznane za bezprawne.

Jak wyjaśniano w orzecznictwie Sądu Najwyższego, zachowanie lekarza jest bezprawne, jeżeli pozostaje w sprzeczności z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko obowiązujące ustawodawstwo, ale także obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego. Wśród tych zasad mieści się przeprowadzanie zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością, wymaganą od profesjonalistów w zakresie medycyny, która wyklucza przypadkowe uszkodzenie innego niż będący przedmiotem zabiegu organu ciała pacjenta.

Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Nie można uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza. Zachowanie szpitala i lekarza jest bezprawne, jeżeli pozostaje w sprzeczności z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko obowiązujące ustawodawstwo, ale także obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego. Wśród tych zasad mieści się przeprowadzanie zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską i najwyższą starannością, wymaganą od profesjonalisty.

Każdy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem powikłań. Nie można uznać, by wyrażenie zgody na zabieg operacyjny oznaczało zgodę na wszelkie powikłania i niekorzystne następstwa, zwłaszcza, gdy pacjent nie ma świadomości możliwości wystąpienia takich powikłań. Nie oznacza to konieczności powiadamiania pacjenta o wszystkich możliwych komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, a sam sposób powiadomienia powinien być dopasowany do rodzaju zabiegu.

Normy prawne odpowiedzialności

Podmiot leczniczy może na podstawie art. 430 k.c. ponosić odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną z winy lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską, która powstała przy wykonywaniu czynności na podstawie łączącej ich umowy o świadczenie usług medycznych. Coraz częściej lekarze (podobnie pielęgniarki, położne i inny personel medyczny) zatrudniani są nie na podstawie umowy o pracę, lecz na tzw. kontraktach, jako przedsiębiorcy, prowadzący indywidualną praktykę lekarską. W razie wyrządzenia przez nich szkody pacjentowi, jak w danej sprawie, powstaje kwestia odpowiedzialności: czy odpowiedzialność lekarzy kontraktowych jest wyłączna, jako tzw. niezależnych kontrahentów, czy solidarna z zakładem opieki zdrowotnej (z art. 415 i 430 k.c. w zw. z art. 441 k.c.). Jedno jest niewątpliwe: nie chroni ich Kodeks pracy, który w art. 120 wprowadza wyłączną odpowiedzialność cywilną pracodawcy za szkody wyrządzone osobom trzecim przez pracownika przy wykonywaniu przez niego obowiązków pracowniczych (chyba że szkodę wyrządził z winy umyślnej albo zakład pracy jest niewypłacalny ,a pracownik ponosi jedynie odpowiedzialność pracowniczą, regresową, ograniczoną do wysokości 3-krotnego wynagrodzenia za pracę.

Jeżeli podmiot leczniczy ( szpital) ma odpowiadać za lekarza zatrudnionego na kontrakcie jako za podwładnego z art. 430 k.c., to muszą być spełnione przesłanki tej odpowiedzialności: zwierzchnictwo, podporządkowanie, działanie na rachunek zakładu oraz wina podwładnego. Na uwagę zasługuje propozycja de lege ferenda, zgłoszona kilkanaście lat temu przez M. Safjana, uniezależnienia odpowiedzialności z art. 430 k.c. od przesłanki winy podwładnego, ograniczając ją do przesłanki obiektywnie rozumianej bezprawności.

Twierdził on, że ponieważ „podwładny działa w obszarze kontroli i interesów zwierzchnika i pod jego kierownictwem, sytuacja poszkodowanego nie powinna być uzależniona od tego, czy można postawić podwładnemu zarzut winy w znaczeniu subiektywnym czy też tylko zarzut obiektywnej nieprawidłowości postępowania”. Ta propozycja harmonizowałaby z tendencją do obiektywizowania zasad odpowiedzialności osób prawnych. Jednak projekty europejskie są odmienne. Art. 430 k.c. przewiduje, że: „Kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności”. Przy wykładni tego przepisu kładzie się nacisk na działanie podwładnego na rachunek zwierzchnika, w jego imieniu i interesie oraz ogólno organizacyjne, a nie szczegółowe podporządkowanie.

Z sentencji wyroków

Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 4 marca 2009 r. I ACa 12/2009 orzekł, że: „Szpital ponosi odpowiedzialność deliktową z art. 430 k.c. jako powierzający wykonywanie czynności leczniczych zatrudnionych u niego lekarzom, którzy przy ich wykonywaniu podlegają jego ogólnemu kierownictwu”. Lekarz jest podwładnym także w razie pozostawienia mu znacznego zakresu niezależności, gdyż działa w strukturze organizacyjnej zakładu leczniczego. Stopień zależności podwładnego może być różny w zależności od zajmowanego stanowiska i rodzaju wykonywanej pracy, co nie wpływa na istnienie stosunku podwładności.

Lekarz wykonuje zawód samodzielnie, lecz w szpitalu nie każdy lekarz jest samodzielny w zakresie czynności leczniczych. Na ogół na oddziale za leczenie odpowiada ordynator (bądź inny lekarz prowadzący pacjenta) i on ma prawo wydawania wiążących poleceń i wskazówek innym lekarzom. Powierzenie wykonania czynności nie musi być natomiast wyraźne i odnosić się do konkretnej czynności, a o zakresie powierzonej czynności decyduje stanowisko, funkcja i charakter działalności pracownika.

Orzecznictwo wymagało, aby szkoda pozostawała w związku z powierzoną czynnością, jej sposobem działania i celem, wyłączano natomiast szkody wyrządzone przy sposobności, przy okazji wykonywania powierzonej czynności. Z czasem zakres działania „przy sposobności” ograniczano, skoro bez powierzonej czynności podwładny (lekarz), który popełnia czyn w miejscu i czasie pracy, nie miałby możności wyrządzić szkody. Tradycyjnie uważano, że kryterium odgraniczającym szkody wyrządzone przy wykonywaniu i przy sposobności wykonywania powierzonej czynności musi być związek przyczynowy. Uchwała Pełnego Składu Izby Cywilnej SN z 15 lutego 1971 r. III CZP 33/70 (OSNCP 1971/4 poz. 59) wydana wprawdzie na tle art. 417-419 k.c., ale można ją odnieść także do art. 430 k.c. z uwagi na taki sam zwrot „przy wykonywaniu powierzonej czynności”, przyjęła, że kryterium odróżniającym szkodę przy wykonywaniu czynności i przy sposobności jej wykonywania jest cel działania sprawcy. Jednak SN wypowiedział ważne zdanie, że powierzający czynność (wówczas Skarb Państwa) odpowiada również wtedy, gdy sprawca-funkcjonariusz działał wprawdzie w celu osobistym, ale wykonywanie czynności służbowej umożliwiło mu wyrządzenie szkody.

W wielu orzeczeniach sądy uznawały, że lekarze działali przy wykonywaniu powierzonych czynności, mimo że czyny ich miały charakter przestępczy, za co ponieśli odpowiedzialność karną, i przyjmowały odpowiedzialność cywilną szpitali ze względu na działanie w miejscu i czasie zatrudnienia, co umożliwiło czyn przestępczy (wyrok SO w Bydgoszczy z 19 lipca 1999 r. I C 1150/98 OSP 2002/4 poz. 59 z glosą M. Nesterowicza; wyrok SA w Krakowie z 9 marca 2001 r. I ACa 124/2001 Przegląd Sądowy 2002/10 str. 130 z glosą M. Nesterowicza).

Niezależność zawodowa lekarza w zakresie sztuki medycznej nie jest niezgodna ze stanem podporządkowania go jednostce medycznej, co wynika z kontraktu zatrudnienia. Pacjenta wiąże z prywatnym zakładem leczniczym umowa obejmująca hospitalizację i usługi lecznicze Na mocy tej umowy podmiot leczniczy, pomimo niezależności zawodowej lekarza w zakresie leczenia, może być odpowiedzialny za szkody wynikłe z winy lekarza tam zatrudnionego, z zachowaniem prawa regresu do lekarza. Art. 430 k.c. nie wskazuje źródła stosunku podwładności, najczęściej jest to umowa o pracę, mogą być jednak stosunki faktyczne czy nawet ustawa. SN trafnie stwierdza w danej sprawie, że zasadniczo umowy cywilnoprawne nie stwarzają stosunku podporządkowania. Nie przesądza to jednak o wyłączeniu a priori odpowiedzialności zakładu leczniczego korzystającego z usług tzw. lekarza kontraktowego. Stosunek zlecenia może być ukształtowany różnie, nie wykluczając istnienia więzi zależności, dostatecznej do stwierdzenia podporządkowania w rozumieniu art. 430 k.c. Ocena tych wzajemnych relacji ostatecznie zależy od okoliczności sprawy.

Zakład nie ponosiłby odpowiedzialności za szkody wyrządzone przez lekarza, gdyby ten był rzeczywiście niezależnym podmiotem . Ma to miejsce np. wtedy, gdy pacjent zwraca się do prywatnie praktykującego chirurga o dokonanie operacji, a ten najmuje w szpitalu blok operacyjny oraz korzysta z personelu medycznego i urządzeń szpitalnych. Wtedy, jako podmiot pacjenta odpowiada za wszelkie doznane przezeń szkody zarówno w zakresie leczenia, jak i hospitalizacji.

Niezależnie od tego szpital mógłby ponieść wobec pacjenta odpowiedzialność deliktową, jeżeli można by mu przypisać jakąś winę (np., jeśli szkoda powstała na skutek wadliwości aparatury medycznej czy urządzeń szpitalnych, czy zaniedbań pielęgniarki). Nie powinno być też różnicy pomiędzy odpowiedzialnością SP ZOZ , a innymi podmiotami leczniczymi, za zatrudnionych w niej lekarzy i personel medyczny. Forma zatrudnienia jest wewnętrzną sprawą zakładu i nie ma znaczenia dla pacjentów, którzy na ogół o niej nie wiedzą i pozostają poza stosunkami prawnymi łączącymi zakład z lekarzami (personelem medycznym). Zasada swobody umów jest dopuszczalna tylko pomiędzy stronami stosunku prawnego (art. 353[1] k.c.).

Ponadto przepisy o odpowiedzialności deliktowej za szkody na osobie mają charakter bezwzględnie obowiązujący (iuris cogentis) i nie mogą być wyłączone pomiędzy stronami, a tym bardziej wobec osób trzecich, pozostających poza tym stosunkiem prawnym. Klauzule tego rodzaju nie mogą też być wprowadzone do umowy z pacjentem, który jest konsumentem usług medycznych (art. 385[3] pkt 1 k.c.). W praktyce znaczenie art. 429 k.c. jest niewielkie, zwłaszcza w „procesach lekarskich”. Gdyby np. dentysta-chirurg szczękowy prowadzący prywatną praktykę lekarską powierzył dokonanie znieczulenia lekarzowi-anestezjologowi, którego pacjent akceptował, a ten wyrządził pacjentowi szkodę, np. na skutek zastosowania wadliwego środka znieczulającego, to dentysta mógłby powołać się na art. 429 k.c., brak winy w wyborze. Skoro lekarz-anestezjolog nie był podwładnym dentysty, miał samodzielną pozycję i wymagane kwalifikacje, to dentysta nie ponosi odpowiedzialności za jego czyny, chyba, że można mu przypisać jakąś winę, np. winę w nadzorze. Odpowiedzialność powierzającego wykonanie czynności drugiemu jest samodzielna i niezależna od odpowiedzialności sprawcy bezpośredniego. Jest to odpowiedzialność za własne czyny i własną winę.

Konkluzja

Zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy. W takich okolicznościach następuje naruszenie praw pacjenta, co uzasadnia zadość uczynienie za doznaną szkodę, nawet w sytuacji , w której pacjent nie doznał żadnej szkody. Prawo chroni, bowiem także integralną cielesność człowieka i nie pozwala poza szczególnymi okolicznościami, na interwencje medyczną bez jego zgody. Szpital, zatem ponosi odpowiedzialność za dokonanie operacji w zakresie niebędącym przedmiotem zgody pacjenta zamiast operacji uzgodnionej, chociażby ta pierwsza była medycznie uzasadniona w drugiej kolejności bądź zakres uzgodnionej operacji był zbyt ograniczony.

Podstawa prawna:

Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta ( Dz.U. z 2009 Nr 51 poz. 417 ze zm.)

Ustawa Kodeks cywilny ( Dz.U. z 1964 Nr 16 poz. 93 ze zm.)